Pour chaque acte médical, l’Assurance Maladie a prévu des tarifs de convention qui servent de base pour effectuer des remboursements. Il peut s’agir d’une consultation chez le médecin, un examen radiologie ou encore une chirurgie. Quelques médecins n’hésitent cependant pas à facturer leurs interventions au-delà de ces tarifs. La différence est ce qu’on appelle les dépassements d’honoraires. Qui les pratiquent ?
Les médecins du secteur 1
Les médecins conventionnés du secteur 1 appliquent dans la majorité le tarif établi par la Sécurité Sociale. Ils sont généralement les moins chers, même s’il peut arriver que certains appliquent un dépassement d’honoraires pour des exigences particulières de leur patient. Cela peut ainsi arriver s’ils effectuent une visite à domicile en dehors des heures de consultations ou si les patients les consultent en dehors du parcours de soins coordonnés. Dans ces cas là, les dépassements d’honoraires ne seront pas remboursés par la sécu. Elle remboursera uniquement 70 % du tarif de la consultation. Le ticket modérateur qui est de 30 % sera à la charge de l’assuré sauf s’il dispose d’une mutuelle.
Qu’en est-il des médecins du secteur 2 ?
Les médecins en secteur 2 sont libres d’appliquer leurs tarifs, ils font donc systématiquement des dépassements d’honoraires. Après avoir consulté un médecin de ce secteur, l’affilié sera remboursé sur la base du tarif de l’assurance maladie. Le ticket modérateur reste donc à sa charge cependant avec une complémentaire santé ou une mutuelle, la facture est plus facile à supporter. Les médecins qui appliquent les dépassements d’honoraires sont plus nombreux dans les grandes villes où les logements sont chers. Même si le prix de la consultation est semblable dans toute la France, quelques zones font fuir les patients compte tenu des tarifs des consultations.
Une réforme qui fera du bien aux portefeuilles
La réforme des contrats responsables qui est valable depuis le 1er avril 2015 a bouleversé les règles concernant le remboursement des dépassements d’honoraires. Le texte impose entre autre les remboursements des dépassements d’honoraires pour les médecins qui ne sont pas membre du CAS. Ils seront cependant plafonnés à 125 % de la base de remboursement de la Sécu pour 2015 et 2016 et 100 % de cette même base à compter du 1er janvier 2017. Les taux exprimés par les mutuelles et les complémentaires santé incluent cependant la part de remboursement de la Sécu. Un autre changement imposé par la réforme et qui va faire du bien aux assurés est que la mutuelle se devra de rembourser intégralement le Ticket modérateur. Pour qu’un contrat soit responsable au vue de ces nouvelles règles, il faudra que le taux de remboursement exprimé par la mutuelle ne dépasse pas les 225 % pour 2015 et 2016 donc 70 % pour la Sécu, 30 % pour le Ticket modérateur et 125 % de plafonnement. A compter de 2017, il faut que le taux n’excède pas les 200 % donc plus clairement 70 % Sécu, 30 % Ticket modérateur remboursé par la mutuelle et 100 % de plafonnement.
